Santé : Le maillage territorial est achevé. La structuration des organisations reste à construire.
Le territoire est couvert ; les organisations qui le couvrent n’ont pas eu le temps de se construire. Plus de 850 communautés professionnelles territoriales de santé maillent 93,2 % du territoire national, pour une ancienneté moyenne de trois ans (Fédération des CPTS, 2026). Dans le même temps, la part des évaluations d’établissements sociaux et médico-sociaux satisfaisant l’intégralité des critères impératifs du référentiel national est tombée de 19 % à 10,5 % en un an (Haute Autorité de Santé, 2026). L’écart n’est pas sanitaire : il est organisationnel, managérial et évaluatif. Cet article expose comment Axone Consultant le travaille, à trois échelles conduites à La Réunion : une structure employeuse de 2 ETP, une association de 44 ETP née d’une fusion imposée, un dispositif expérimental d’« aller-vers ».
En sept ans, la santé de proximité a été maillée ; elle n’a pas été outillée pour autant
D’une vingtaine de communautés professionnelles territoriales de santé en 2018, le pays est passé à plus de 800 en mai 2025, 82 % de la population couverte, 5,4 millions de personnes encore en « zones blanches » (Sénat, 2025), puis à 852 structures recensées, dont 757 conventionnées, pour 93,2 % de couverture territoriale et 87 % de couverture populationnelle (Fédération des CPTS, 2026) : deux dénominateurs distincts, à citer ensemble.
Ce qui compte n’est d’ailleurs pas la couverture mais l’âge du réseau : trois ans d’ancienneté moyenne, une communauté sur dix créée depuis moins d’un an, 70 000 habitants par bassin (Fédération des CPTS, 2026). Le système a confié des missions de service public à des associations de trois ans d’âge. Le Sénat qualifie ce déploiement de « marche forcée » productrice de « coquilles vides » potentielles, relève que les professionnels ont « du mal à s’approprier les CPTS, jugées trop administrées et peu lisibles », constate l’absence d’outil national de suivi des dépenses par mission et formule douze recommandations (Sénat, 2025). Le financement conventionnel a progressé de 14,4 % entre 2022 et 2023 (Assurance Maladie, 2025) ; la doctrine, elle, remonte à 2018 (IGAS, 2018).
Le médico-social offre la démonstration symétrique. Le référentiel national d’évaluation des établissements et services sociaux et médico-sociaux compte 157 critères, dont 18 impératifs. Fin 2025, 37 % du parc était évalué, mais seules 10,5 % des évaluations de l’année satisfaisaient l’intégralité des critères impératifs, contre 19 % un an plus tôt (Haute Autorité de Santé, 2025, 2026). Surtout, les trois critères les plus défaillants relèvent du pilotage et non du soin : gestion de crise et continuité d’activité validée dans 35 % des évaluations, prévention de la maltraitance dans 41 %, analyse en équipe des plaintes et réclamations dans 43 %. Ce ne sont pas des défaillances cliniques.
A La Réunion, la densité de l’offre ne produit pas l’accès aux soins
Au niveau national, la France Hexagonale compte 241 255 médecins en activité au 1er janvier 2025, soit 11,9 % de plus qu’en 2010, mais les généralistes ne progressent que de 0,5 % et leur part dans l’ensemble des actifs recule de 48,0 % à 42,3 % (Conseil national de l’Ordre des médecins, 2025). L’accessibilité potentielle localisée aux généralistes tombe à 3,3 consultations par habitant en 2024 (-1,1 %), avec des inégalités territoriales en hausse de 5,3 % (DREES, 2026). L’Assurance Maladie documente pourtant l’inverse : patients en affection de longue durée sans médecin traitant ramenés de 5,6 % fin 2022 à 4,3 % fin 2025 (Assurance Maladie, 2026). Les deux séries ne s’annulent pas, accessibilité géographique pondérée d’un côté, activité conventionnelle de l’autre : un système qui recrute sans mieux répartir.
La Réunion pousse le paradoxe à son terme. Le territoire compte 379 médecins pour 100 000 habitants contre 346 au niveau national, et ses six communautés professionnelles territoriales de santé, opérationnelles depuis fin 2022, en couvrent l’intégralité (ARS La Réunion, 2026). Les résultats de santé restent pourtant dégradés : espérance de vie de 78,5 ans pour les hommes et 84,1 ans pour les femmes, contre 80,0 et 85,6 dans l’Hexagone ; 87 400 personnes traitées pour un diabète en 2023, soit 13 % des adultes et 37 % des 65 ans et plus, avec une prévalence deux fois supérieure et un diagnostic cinq ans plus précoce ; 22 % de patients éligibles à la greffe rénale contre 45 % au national ; une mortalité infantile de 6,9 ‰ contre 4,1 ‰ (Sénat, 2026 ; ARS La Réunion, 2026). Le déterminant social est massif : 36,1 % de taux de pauvreté en 2021 contre 15,3 % au national (INSEE, 2025).
Le levier n’y est donc plus quantitatif mais organisationnel : coordination des parcours, décloisonnement santé-social, prévention, non-recours. Or la prévention ne pèse que 2,6 % de la dépense courante de santé et progresse quatre fois moins vite que la dépense totale (DREES, 2025).
Première échelle : deux salariées, un bureau bénévole, aucune fonction d’encadrement
Au niveau national, moins de 10 % des communautés professionnelles territoriales de santé sont employeuses et, lorsqu’elles le sont, comptent moins de trois salariés. En mars 2024, pour l’une d’elles à La Réunion, association loi 1901 de 2 ETP initialement mis à disposition par un groupement d’employeurs, portée par un bureau de professionnels de santé bénévoles, Axone Consultant a conduit un audit RH et managérial d’environ quatre jours ouvrés.
Le bureau posait trois questions : comment manager deux salariées mises à disposition, avec quelle disponibilité bénévole, et pour quelle architecture managériale cible au regard du droit du travail et de la convention collective. Le cabinet a croisé le cadre stratégique (statuts, rapport d’activité, fiches de poste, partenaires et sous-traitants), la conformité sociale (bulletins de paie, accord de branche, grille de classification) et le terrain, un entretien semi-directif d’une heure trente par salariée, un à deux entretiens avec le bureau.
Sur le plan juridique, les bulletins de paie ne mentionnaient ni le coefficient ni l’emploi occupé, rendant le calcul de l’ancienneté impossible ; le cabinet a identifié de façon argumentée la convention collective applicable en croisant le code NAF, l’objet social et la nature réelle des fonctions exercées, puis recommandé une vérification des droits acquis.
Sur le plan humain, la grille d’entretien à quatre objectifs, dont l’un explicitement « valoriser en donnant la parole », a mis au jour un double signal : un engagement remarquable, des salariées décrivant « un choix volontaire pour donner du sens à leur travail », et simultanément un risque de burnout, une charge cognitive élevée, une mobilisation en soirée et le week-end, une implication insuffisante des administrateurs. Le médico-social documente la même tension nationalement : vacance de postes doublée de 2,1 % en 2017 à 4,5 % en 2023 (CNSA, 2025).
La réponse est graduée et bornée : régularisation du volet social ; évolution d’une salariée vers la coordination, appuyée par un recrutement en alternance ; puis management externalisé, avec des points tous les dix jours et une structuration du lien entre conseil d’administration et salariées. Le point décisif est la borne : la stratégie de sortie est intégrée dès le départ, co-supervision et transfert de compétences vers d’autres structures comparables. Une association de deux salariés portée par des bénévoles n’a ni les moyens ni la disponibilité d’une fonction d’encadrement mais en a tous les besoins ; l’externaliser durablement créerait une dépendance, ce qu’interdit le quatrième pilier du cabinet : rendre les acteurs autonomes.
Deuxième échelle : évaluer une association née d’une fusion imposée
Entre janvier et juin 2026, pour une association loi 1901 de 44 ETP du champ de la santé, créée fin 2021 par fusion de trois dispositifs préexistants dans un cadre réglementaire national imposant leur regroupement, le cabinet a évalué une feuille de route stratégique triennale sur 7 jours répartis sur 6 mois. La structure réunit 40 membres bénévoles en 6 collèges, trois pôles, un agrément d’organisme de formation et un financement quasi exclusivement assuré par une agence régionale unique. La démarche est volontaire : l’association a elle-même lancé l’appel à candidatures.
Le premier livrable n’a pas été un constat mais un protocole d’évaluation validé en comité de pilotage, constitutif du cadre contractuel : triple enjeu, redevabilité, apprentissage organisationnel, projection stratégique, principes méthodologiques, grille critérisée, échelles de notation, panel d’entretiens. Faire valider la méthode en instance avant toute enquête en fait un objet de négociation collective et sécurise l’acceptation des constats.
L’investigation a mobilisé 21 documents primaires constitués en socle et 27 personnes interrogées en 8 vagues et 7 typologies d’acteurs, gouvernance, direction, financeur, partenaires de santé, partenaire médico-social de terrain, bénéficiaires, acteurs institutionnels, avec quatre guides d’entretien semi-directifs distincts annexés au rapport, complétés par les indicateurs d’activité par pôle sur trois exercices. Chaque axe stratégique a ensuite été noté sur les cinq critères du Comité d’aide au développement de l’OCDE, à l’échelle étoilée, par triangulation : 25 cellules argumentées en clair, dont 14 à ★★★ ou ★★★★, aucune au seuil le plus bas. Cette distribution autorise une conclusion nette, pas de rupture stratégique, tout en isolant deux angles morts : le retard du système d’information et une communication qui n’atteint pas les publics hors canaux numériques. Face à des signaux triangulés contradictoires, le cabinet a assumé un recours heuristique à la logique floue (Zadeh, 1965), documentant la nuance plutôt qu’imposant une catégorisation tranchée.
Le paradoxe de la coordination : mieux le dispositif fonctionne, plus les situations qu’il reçoit sont complexes
C’est l’apport le plus transférable de la mission. Sur la période évaluée, la durée moyenne d’accompagnement passe de 245 à 215 jours, soit -12 %. Elle ne prend sens que rapportée à la complexité traitée : sur le même intervalle, la part des accompagnements renforcés passe de 27 % à 44 %. La structure a raccourci ses délais alors même que les situations qui lui parvenaient s’alourdissaient. Les autres indicateurs convergent : échec du maintien à domicile ramené de 13 % à 5 %, +129 % de séances réalisées, +20 % d’achèvement de parcours, satisfaction usagers de 8,38/10.
Le mécanisme est structurel et vaut pour tout dispositif de coordination : plus il devient identifié et efficace, plus les partenaires lui adressent les situations qu’ils ne savent pas traiter. La performance produit sa propre complexification. Il en découle une règle de lecture opposable : un indicateur brut est trompeur s’il n’est pas rapporté à l’évolution du profil de la demande. C’est ce que permet la triangulation, la donnée d’activité, les entretiens qui expliquent la complexification, les documents qui datent le basculement, et ce qui distingue une évaluation d’un tableau de bord commenté.
Le signal d’alerte à une voix, et le risque comptable qui n’en était pas un
Le premier signal est une notation partenariale de 2,5/10 issue d’un seul entretien. La tentation statistique consiste à la diluer dans la moyenne. Le rapport a fait l’inverse : il lui consacre une section entière et la traite comme « un signal d’alerte stratégique qui ne peut pas être minimisé », révélateur d’un écart de perception entre deux mondes professionnels. Deux autres données l’ont corroborée : un recul de 14 % d’un indicateur d’inclusion, relié au déficit de communication de proximité, et un taux de non-adhésion passé de 6 % à 22 %. La règle du cabinet, aucun constat retenu sans au moins deux sources indépendantes, ne sert pas ici à écarter la voix isolée : elle sert à vérifier si elle est isolée.
Le second est une inversion de sens. L’analyse financière a identifié une ligne de dettes fiscales et sociales apparentes correspondant en réalité à des fonds dédiés transmis lors de la fusion ; le cabinet en a recommandé la requalification en provisions pour risques, pour éviter une lecture défavorable par le financeur ou un contrôle externe. Le risque affiché n’en était pas un ; le risque réel était celui de sa lecture. Dans une structure dépendant d’un bailleur unique, la différence est stratégique. L’évaluation a par ailleurs fait émerger trois enjeux territoriaux absents de la stratégie évaluée.
Troisième échelle : évaluer un dispositif d’« aller-vers » dont l’architecture n’est pas encore écrite
En décembre 2025, pour une communauté professionnelle territoriale de santé portant un dispositif mobile pluridisciplinaire d’« aller-vers » les publics en situation de précarité, financé par un appel à projets conjoint entre deux structures publiques, le cabinet a établi une note méthodologique d’évaluation externe en 4 phases.
Le renversement méthodologique est ici l’objet même de la démonstration : la moitié de la note ne porte pas sur des instruments de mesure, mais sur la reconstitution de l’architecture du projet, en quatre blocs de questions adressées au porteur avant tout outillage.
Gouvernance : structure de pilotage, fréquence des instances, articulation des rôles entre porteur, professionnels volontaires et partenaires sociaux, circuits de décision pour l’ajustement en cours d’action, association des bénéficiaires.
Phasage opérationnel : préfiguration, expérimentation, déploiement, consolidation, avec un calendrier ferme, le cabinet relevant que « le calendrier de l’appel à projets est générique ».
Coordination partenariale : conventions formalisées, circulation de l’information entre acteurs de santé et acteurs sociaux, points de friction, suivi post-intervention des bénéficiaires orientés.
Moyens : ETP dédiés, indemnisation des professionnels volontaires, pérennité des financements. On n’évalue pas un projet dont on n’a pas d’abord reconstitué l’architecture, et ce travail préalable est souvent le premier service rendu au porteur.
La batterie d’indicateurs qui en découle se structure sur trois niveaux.
Réalisation (7) : actions par lieu et par mois, professionnels mobilisés par profil, partenaires présents, personnes accueillies et profil socio-démographique, dépistages par pathologie, consultations par métier, ateliers de prévention.
Résultats (7) : dépistages positifs, orientations vers un médecin traitant et vers l’accompagnement social, ouvertures de droits, participation des publics ciblés en quartiers prioritaires et zones d’écart géographique, satisfaction, personnes sans médecin traitant en ayant trouvé un.
Impact (6) : état de santé des bénéficiaires suivis à T+6 mois, réduction du non-recours aux soins et aux droits, lien social et confiance envers les institutions, coordination santé-social, évolution des pratiques professionnelles vers le décloisonnement, duplication du modèle. Chaque indicateur passe un filtre à cinq critères, utilité, disponibilité, acceptabilité, fiabilité, comparabilité, complété par des entretiens de 45 à 60 minutes sur 15 à 20 acteurs, 3 à 4 focus groups de 6 à 8 bénéficiaires mobilisant cartographie de parcours et photolangage, et une observation participante.
La restitution est prévue en trois cercles : réunion interne à l’équipe porteuse, atelier de co-analyse avec les partenaires, présentation aux financeurs. L’évaluation y est traitée comme un objet social à faire circuler, non comme un rapport à remettre.
Ce qui rend ces trois interventions comparables : une posture, pas un catalogue
| Très petite structure employeuse | Structure post-fusion | Dispositif d’« aller-vers » | |
|---|---|---|---|
| Profil | Association 1901, 2 ETP, bureau bénévole | Association 1901, 44 ETP, 40 membres, 6 collèges | Dispositif mobile pluridisciplinaire |
| Tension | Besoin d’encadrement sans capacité d’encadrement | Identité post-fusion, financeur unique | Architecture non formalisée |
| Dispositif | Audit RH (~4 j), puis management externalisé 8-10 mois | Evaluation, 7 j sur 6 mois | Evaluation externe, 10 j, 4 phases |
| Outils clés | Grille d’entretien à 4 objectifs ; classification conventionnelle (NAF x objet x fonctions) | Protocole en COPIL ; CAD/OCDE x axes ; echelle étoilée ; SWOT triangulé ; logique floue | Architecture en 4 blocs ; indicateurs à 3 niveaux ; focus groups ; observation |
| Résultats | Non-conformités de paie levées ; burnout documenté | 14 cellules sur 25 à ★★★ ou ★★★★ ; 245 à 215 j ; 13 % à 5 % ; 8,38/10 | Cadre opposable, 20 indicateurs |
| Sortie | Co-supervision, transfert de compétences | Feuille de route co-construite | Restitution en trois cercles |
Trois constantes tiennent l’ensemble.
La neutralité et la confidentialité, par des règles opérationnelles et non déclaratives : entretiens hors présence de la direction et des instances, anonymisation sans attribution nominative, aucun enregistrement vocal, prise de notes détaillée.
L’auto-limitation ensuite : le cabinet écrit ses limites dans ses rapports, jusqu’à requalifier à la baisse le registre d’une prestation quand les conditions statistiques d’une mesure d’impact ne sont pas réunies.
Aucune de ces interventions ne porte sur le soin ni ne se substitue au professionnel de santé : c’est la condition de leur acceptabilité par des bureaux de libéraux. Ce que le cabinet apporte est d’un autre ordre, conformité sociale, architecture managériale, cadre évaluatif, lecture stratégique d’un indicateur.
C’est là, sur le pilotage et non sur la pratique, que se joue aujourd’hui la qualité du service rendu. « L’évaluation ne juge pas pour condamner, elle éclaire pour décider. »
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FAQ, questions fréquentes
Une association de deux salariés a-t-elle vraiment besoin d’un accompagnement managérial ?
Oui, et plus qu’une grande structure. Dans notre exemple d’intervention, moins de 10 % des communautés professionnelles territoriales de santé sont employeuses, et lorsqu’elles le sont, elles comptent moins de trois salariés : il n’existe donc ni fonction d’encadrement, ni service RH, ni procédure formalisée, alors que les obligations d’employeur, elles, s’appliquent intégralement. L’audit conduit par le cabinet en 2024 a mis au jour simultanément un engagement professionnel très fort et un risque de burnout, les deux coexistent presque toujours dans ces configurations. La réponse pertinente n’est pas un encadrement permanent, hors de portée, mais une fonction de management externalisée, bornée dans le temps, avec une cadence de suivi explicite et une stratégie de sortie prévue dès l’origine.
Comment évaluer un dispositif de coordination quand les indicateurs bruts s’améliorent ?
En les rapportant systématiquement à l’évolution du profil de la demande. Sur une mission conduite en 2026, la durée moyenne d’accompagnement passait de 245 à 215 jours, mais la part des accompagnements renforcés progressait dans le même temps de 27 % à 44 % : le gain réel était donc très supérieur à ce que la moyenne laissait voir. C’est le paradoxe de la coordination, plus un dispositif devient efficace et identifié, plus les partenaires lui adressent les situations complexes qu’ils ne savent pas traiter. Sans cette mise en regard, un indicateur d’activité peut aussi bien surestimer que sous-estimer la performance réelle.
Faut-il attendre d’avoir des données consolidées pour lancer une évaluation externe ?
Non, mais il faut alors reconnaître le registre exact de ce qui est faisable. Pour un dispositif expérimental d’« aller-vers », la note méthodologique du cabinet consacre la moitié de son volume à reconstituer l’architecture du projet, gouvernance, phasage, coordination partenariale, moyens, avant toute construction d’instrument. Ce travail préalable est souvent le premier service rendu au porteur. Il conduit parfois à requalifier une « évaluation d’impact » en « évaluation externe » lorsque les conditions statistiques ne sont pas réunies : absence de contrefactuel, effectifs sous seuil, horizon trop court. Nommer correctement le registre est un signal de fiabilité, pas une réserve.
©Axone Consultant 2026, Abélard Mickaël
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Sources et références
Agence régionale de santé La Réunion. (2026). Communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS). https://www.lareunion.ars.sante.fr/communaute-professionnelle-territoriale-de-sante-cpts-2
Agence régionale de santé La Réunion. (2026). Etat de santé. https://www.lareunion.ars.sante.fr/etat-de-sante-5
Assurance Maladie. (2025). La rémunération forfaitaire des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). https://www.ameli.fr/exercice-coordonne/exercice-professionnel/remunerations-forfaitaires-organisations-exercice-coordonne/remuneration-cpts
Assurance Maladie. (2026, 11 juin). Observatoire de l’accès aux soins : les résultats 2025 témoignent d’une dynamique positive sur l’ensemble du territoire [Communiqué de presse]. https://www.assurance-maladie.ameli.fr/presse/2026-06-11-cp-observatoire-de-l-acces-aux-soins
Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie. (2025). Les tensions des ressources humaines dans le secteur médico-social en 2023 (Repères statistiques n° 24). https://www.cnsa.fr/actualites/les-tensions-des-ressources-humaines-dans-le-secteur-medico-social-en-2023
Conseil national de l’Ordre des médecins. (2025). Atlas de la démographie médicale en France : situation au 1er janvier 2025 (Tome 1). https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/cnom_atlas_demographie_2025_tome_1.pdf
Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques. (2025). Les dépenses de santé en 2024 : résultats des comptes de la santé. https://www.drees.solidarites-sante.gouv.fr
Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques. (2026). Accessibilité aux soins de premier recours en 2024. https://drees.solidarites-sante.gouv.fr
Fédération des CPTS. (2026, mai). Chiffres du réseau CPTS. https://www.concourspluripro.fr/exercice-pluriprofessionnel/cpts/plus-de-850-cpts-trois-ans-danciennete-en-moyenne-93-du-territoire
Haute Autorité de Santé. (2025). Evaluation de la qualité des ESSMS : bilan 2024 [Infographie]. https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2025-07/infographie_essms_bilan_2024.pdf
Haute Autorité de Santé. (2026, 15 avril). Quel est le niveau de qualité des accompagnements des ESSMS en France ? https://www.has-sante.fr/jcms/p_3946562/fr/quel-est-le-niveau-de-qualite-des-accompagnements-des-essms-en-france
Inspection générale des affaires sociales. (2018). Déploiement des communautés professionnelles territoriales de santé (Rapport n° 2018-041R). https://www.fncs.org/communautes-professionnelles-les-13-recommandations-de-l-igas
Institut national de la statistique et des études économiques. (2025). L’essentiel sur… La Réunion. https://www.insee.fr/fr/statistiques/4482473
Sénat. (2025, 15 octobre). Financement des CPTS : pour un contrôle au service de l’action des professionnels de santé (Rapport d’information n° 32, 2025-2026). https://www.senat.fr/rap/r25-032/r25-032-syn.pdf
Sénat. (2026, 15 avril). Accès aux soins à La Réunion (Rapport d’information n° 554, 2025-2026). https://www.senat.fr/rap/r25-554/r25-554-syn.pdf
Zadeh, L. A. (1965). Fuzzy sets. Information and Control, 8(3), 338-353. https://doi.org/10.1016/S0019-9958(65)90241-X
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